Josef Mrázek
17. 3. 2016
Udržet veřejné zdravotnictví jako nástroj k zajišťování dostupnosti péče o zdraví pro všechny občany, je stále cílem Svazu pacientů ČR, který byl založen v roce 1996 jako nikým nikým nepodporované občanské sdružení. Na jeho půdě vznikaly návrhy nezatížené obchodními zájmy a pokud možno vyvážené z hlediska sociálního a ekonomického.
Toto pojednání navazuje na výsledky debaty o reformních návrzích u „Hranatého stolu“, publikované v roce 2009. V rozmezí od prosince 2007 do konce roku 2008 uspořádal Svaz pacientů ČR serii diskusních večerů nazvanou „Hranatý stůl“ při které předložil představu o řešení problémů zdravotnictví v souladu s Listinou základních práv a svobod a s dalšími mezinárodními zákony garantovanými Ústavou ČR. Měla název: „Veřejné zdravotnictví jako služba občanům“.
Od té doby uplynulo více než sedm let a mnohé problémy zůstávají nedořešeny, nebo ani nebylo započato s jejich řešením. Chceme některé z nich připomenout formou stručného označení podstaty problému a jeho řešení.
Definice veřejného zdravotnictví a ochrana jeho fondů a majetku
Doporučovali jsme důsledně používat definici: „veřejné zdravotnictví“ zahrnuje to z celého zdravotnictví, co slouží k uspokojení těch nároků na zdravotní péči, které každému občanovi garantuje článek 31 Listiny základních práv a svobod, a co je proto financováno z „veřejného pojištění“ ve smyslu „pojištění pro každého“. Umožňovalo by to uzavírat smlouvy jen na služby, které potřebujeme, a ne paušálně na celý subjekt, nebo počet postelí. Starý pojem „síť zařízení veřejného zdravotnictví“ by nahradil pojem „síť smluv o službách pro veřejné zdravotnictví“.
Častým chybám a sporům by se předešlo, kdyby ochrana fondů veřejného zdravotního pojištění a společného majetku sloužícího veřejnému zdravotnictví byla výslovně zaručena zákonem a fungovala v režimu veřejného práva pod demokratickou kontrolou. Je nutné připomenout, že vlastnictví majetku svěřeného samosprávě je svázáno s povinností ručit za dostupnost zdravotní péče, která je za jeho použití poskytována.
Oprávnění k činnosti a rozdělení odpovědností
Je nutné zákonem stanovit podmínky pro získání a držení oprávnění k poskytování zdravotní péče a způsob průběžné kontroly jejich splňovánía zároveň zřídit státní instituci, která bude tento zákon provádět. Zároveň přestat používat výběrová řízení ke garantování kvality a kvalitu hlídat průběžně pomocí přísných podmínek oprávnění k činnosti.
Základní odpovědnost za naplňování ústavních práv občanů má státní správa. Některé úkoly mohou být přeneseny na samosprávu, ale garance státní správy nekončí, pokud není skutečně nahrazena. Garantem nemůže být v žádném případě soukromý subjekt. Je rovněž nesprávné a protiústavní svěřovat odpovědnost za dostupnost zdravotní péče servisnímu orgánu, jakým je veřejná zdravotní pojišťovna.
Proto musíme zákonem stanovit a mezi státní správu a samosprávu rozdělit odpovědnost za existenci dostatečné kapacity pracovišť oprávněných poskytovat zdravotní péči a ochotných uzavřít smlouvu o službách pro veřejné zdravotnictví.
Musíme zákonem, po jednání s veřejností a samosprávou, stanovit závazný normativ pro dostupnost jednotlivých zdravotních služeb. Nově vybudována musí být síť lékařských pohotovostních služeb a stomatologické první pomoci, dostupných v každou dobu, dosažitelných pro každého občana a bez poplatků.
Musíme zákonem uložit územní samosprávě, aby každoročně sestavovala soupis rozsahu potřebné zdravotní péče podle místa poskytování a druhu péče, jako podklad pro uzavírání smluv o službách pro veřejné zdravotnictví.
Zákon musí stanovit, jak bude vláda naplňovat svou odpovědnost za přípravu dostatečného počtu pracovníků oprávněných a ochotných poskytovat zdravotní péči v rámci smlouvy o službách pro veřejné zdravotnictví, a za vytváření věcných a finančních podmínek potřebných k udržení jejich zájmu o práci v ČR.
Jediná veřejná zdravotní pojišťovna
Musíme zákonem zřídit jedinou Veřejnou zdravotní pojišťovnu jako servisní orgán. Strukturu menších pojišťoven případně použít jako její regionální pobočky tam, kde postavení těchto pojišťoven bylo významné, a jejich fondy použít k doplnění centrálních fondů. Nejde o znárodnění, protože jde o veřejné pojišťovny a o společný majetek pojištěnců.
Pojišťovnu pověřit úkolem uzavírat s oprávněnými poskytovateli smlouvy o službách pro veřejné zdravotnictví nejméně v rozsahu požadavků státní správy a samosprávy, spravovat fondy veřejného zdravotního pojištění jako společný majetek pojištěnců a platit z nich za účelně poskytnuté služby, léky a potřeby.
Veřejná zdravotní pojišťovna musí být pod kontrolou státní správy a pojištěnců, nesmí a ani nemůže být privatizována.
Musíme zákonem stanovit závazný obsah smluv o službách pro veřejné zdravotnictví mezi pojišťovnou a poskytovateli tak, aby se uzavíraly se všemi oprávněnými subjekty na uskutečněné účelné poskytnutí zdravotní péče při úhradách limitovaných úředním ceníkem, aniž by se smlouva zabývala horní mezí počtu lůžek. Rozsah plnění od pojišťovny musí záviset na objemu pacienty vyžádané a jim účelně poskytnuté péče.
Smlouvy mezi pojišťovnou a ambulantními lékaři musí obsahovat závazek účasti na pohotovostních službách, se kterými se musí počítat v řádném ordinačním programu.
Úřední ceník výkonů a agregovaných služeb
Problematický seznam výkonů s bodovými hodnotami dosud nebyl nahrazen závazným objektivizovaným úředním ceníkem výkonů zdravotní péče a agregovaných služeb, inovovaným každý rok na základě objektivních podkladů a mezinárodního srovnávání a zajišťujícím, že úhrady za stejnou službu se nebudou dramaticky lišit jako dosud. Dosáhne se tak lepšího využití většiny specialistů a vyváženějšího odměňování všech druhů lékařů. Ceník vymezí stropní ceny použitelné ve smlouvách o službách pro veřejné zdravotnictví. Mezi agregované služby musí být zařazeny i pohotovostní služby financované Veřejnou zdravotní pojišťovnou obdobně, jako normální ordinování.
Obnovení hrazení stomatologické péče
Hrazení patřičné stomatologické péče z veřejného pojištění musí být obnoveno včetně pevných a snímatelných náhrad.
Ceny a hrazení léků
Musíme zákonem uložit vládě, aby zřídila orgány stanovující dvojstupňovým rozhodováním podle směrnice 105/89 EHS maximální ceny léků na úrovni ještě postačující k jejich udržení na trhu a účinně bránila reexportu, který ztěžuje jednání o cenách a omezuje ochotu výrobců zásobovat náš trh.
Musíme zákonem uložit Ministerstvu zdravotnictví, aby v souladu se směrnicí 105/89 EHS ustanovilo orgán rozhodující v první instanci a orgán rozhodující v druhé instanci o výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění za léky a potraviny pro zvláštní léčebné účely tak, aby terapie každého onemocnění mohla být plnohodnotně řešena bez doplatku. K tomu účelu je třeba obnovit prácí Kategorizační komise pro léky, včetně zastoupení pacientů v ní.
Financování veřejného zdravotnictví
Příčinou podfinancování veřejného zdravotnictví není procentní výše odvodů z příjmu (13.5%), ale nízké mzdy a platy z kterých se těch 13.5% počítá. Mzdy a platy jsou asi o třetinu nižší, než by odpovídalo výši národního produktu vztaženému na hlavu. To není způsobeno občany, ale chybnou hospodářskou politikou. Dokud se vedení státu nepodaří tuto chybu napravit, je nutné, aby pojistné placené státem bylo potřebně zvýšeno.
Musíme zákonem spravedlivě stanovit pojistné placené zaměstnanci, podnikateli a za osoby bez výdělku a obnovit zásadu, že výše pojistného placeného ze státního rozpočtu musí zabraňovat vzniku deficitu Veřejné zdravotní pojišťovny, pokud by nastal i při správném hospodaření veřejného zdravotnictví a zavedené valorizaci pojistného placeného státem.
Musí být vyloučeno zpětné odsávání peněz do státního rozpočtu, například, cestou zvýšení daně z přidané hodnoty.
Nesmí být připuštěn strop výše pojistného u bohatých pojištěnců.
Musí být kompenzováno znehodnocování koruny řízené Českou národní bankou.
Požadovat komerční připojištění součástí patřičné zdravotní péče je nepřípustné, protože je u něj vyloučena solidarita a vede ke zdražení téže péče.
Zákony musí zajistit, aby byla hrazena jen hospodárně a účelně poskytnutá péče.
Hospodárnost musíme posuzovat z hlediska občanů. Těm slouží stát a jím zřízené instituce k tomu, aby potřeby všeobecného zájmu mohly být pořizovány a obstarávány lépe a hospodárněji, než při obstarávání individuálním. Z toho plyne důležitý závěr, že vyřadit část zdravotních služeb z úhrad s tím, že si je každý obstará sám, není žádná úspora, protože v úhrnné bilanci to občany, jako konečné plátce všeho, přijde dráž, a ještě bychom porušili princip solidarity. Hospodárné obstarávání neznamená, že by se poskytnutá péče neměla správně zaplatit. Ale smluvní spolupráce s pojišťovnou zbavuje poskytovatele velké části podnikatelského rizika a proto cena podle smlouvy může být nižší, než při individuálním kontraktu.
Postavení pacientů
Musíme zákonem zaručit právo pojištěnců kontrolovat zacházení s fondy veřejného zdravotního pojištění na všech úrovních a umožnit, aby si pojištěnci za tím účelem volili své zástupce nezávisle na politické reprezentaci.
Musíme zákonem o právech pojištěnců a pacientů zaručit právo zástupců pacientské veřejnosti na účast při všech jednáních o změnách ve veřejném zdravotnictví a v roli oponentů při schvalování věcných záměrů jednotlivých zákonů.
V základním vztahu pacient – lékař je nutné počítat s výraznou asymetrií informovanosti.U lékaře jsme oprávněni očekávat větší medicínské znalosti a pacient obvykle ví, co ho trápí. Pacient má být vyslechnut a nakonec poučen. To není žádný paternalismus, ale jednání podle zdravého rozumu. Příliš často ale slyšíme takové hlouposti, jako že má pacient sám rozhodnout zda a jak bude léčen a podobné zdraví a životu nebezpečné nesmysly. Jsou to pokusy svalit odpovědnost na pacienta. Podobný cíl mají řeči o zneužívání zdravotní péče, když pacient má pochybnosti, a přijde se poradit s lékařem. Mají zastrašit pacienta a dostat z něj peníze navíc.
Musíme trvat na tom, že je to lékař, kdo je kompetentní rozhodnout zda a jak léčit a zda a co předepsat. V jeho smlouvě s pojišťovnou musí být závazek, že bude dbát zásad hospodárnosti, ale tak, aby neohrozil výsledek léčení. Hospodárnost není šetření za každou cenu, ale volba méně nákladné cesty ke srovnatelnému výsledku, pokud taková existuje. Pojišťovna nesmí administrativně rozhodovat o léčení jednotlivých pacientů.
