Josef Mrázek
11. 2. 2016
Dvacet šest let je generační rozdíl, moc dlouhá doba k napínání naší trpělivosti a určitě dost dlouhá doba na to, abychom podle stavu státu na začátku a na konci tohoto období mohli spolehlivě posoudit, jak se dbalo zájmů obyvatelstva.
V prvním dílu bilance jsme si řekli, v jak špatném stavu stát je po nešťastném začátku, kdy se k moci dostali lidé, kteří nedbali zásady ponechat, co je dobré, a opravit, co je špatné.
Shrnuli jsme smutnou historii devastace národního hospodářství a ztráty národního majetku. Ve druhém díle je pohled na vývoj zanedbaného sociálního systému a návrh, co s tím udělat. Teď je před Vámi třetí díl, je o tom, co chybí veřejnému zdravotnictví a co se dá dělat lépe a teprve čtvrtý díl bude o tom, jak zařídit lepší péči o věci společné.
VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ jako služba občanům
Jistota dostupnosti dobré zdravotní péče patří mezi základní podmínky dobrého pocitu bezpečí. Tento všeobecný zájem vedl tvůrce mezinárodních norem o lidských právech k formulaci potřebných záruk. Z nich vyplývají zásady, kterými se má řídit systém solidárně hrazeného veřejného zdravotnictví ve smyslu služby občanům.Pokud uznáme jejich nepochybnou platnost, jsou tím základní rysy systému veřejného zdravotnictví pevně dány. Přesto je historie uplynulých dvaceti šesti let našeho zdravotnictví především historií sporů zastánců zákony předpokládané, hospodárně obstarávané a solidárně hrazené zdravotní péče, a těch, kteří ve zdravotnictví spatřují příležitost k velkým ziskům.
Do nových podmínek vstupovalo po listopadu 1989 československé veřejné zdravotnictví jako velmi dobře zorganizovaný systém, který byl provozován s malými náklady, protože neobsahoval soukromé složky, které by tvořily zisk odváděný mimo systém a mzdové náklady byly velmi nízké. Také výdaje za léky a přístroje byly nízké, což již souviselo s hlavními nevýhodami, kterými byla nedostupnost léků vyráběných v cizině a některých špičkových přístrojů. Lékařský a ošetřovatelský personál měl vysokou úroveň díky kvalitě lékařských fakult i středního školství.
K úspěšnému přechodu stačilo otevřít přístup k lékům a přístrojům, dát platy do přijatelných relací vůči průměrné mzdě a místo divoké privatizace ambulantní sféry zachovat zdravotní střediska osazená smluvními lékaři. Nebyl však nikdo, kdo by do chaotické transformace vnesl racionalitu a řád. Tak byla rozbita organizační struktura zdravotnictví, zanikla zdravotní střediska i mnohé ordinace a divoká privatizace začala pohlcovat i lůžková zařízení. Vysoká úroveň zdravotní péče ale byla udržována i při nepřiměřeně nízkých platech lékařů a sester. Hlavně hlavně díky tomu, že evropský pracovní trh se otevíral jen postupně a málokdo mohl hned odejít.
Před rokem 1990 bylo veřejné zdravotnictví financováno přímo ze státního rozpočtu a jen výjmečně se platil malý manipulační poplatek za výdej léků a u stomatologických prací se musel v případě použití zlata dodat materiál. Rozhodnutí zřídit veřejné zdravotní pojištění a upravit v tom směru Ústavu ČR bylo krokem do neznáma a otevřelo to nové příležitosti pro spekulanty a lovce peněz. Zákonný rámec veřejného zdravotnictví byl pevně dán, ale dost se toho nedbalo.
Základním ustanovením, kterým se poskytování a solidární hrazení zdravotní péče ve veřejném zdravotnictví řídí, je článek 31 Listiny základních práv a svobod, integrální součásti Ústavy:
„Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“
Článek vyjadřuje, že v okamžiku poskytnutí péče se nic neplatí, ale péče je hrazena z pojistného, které platí občané podle podmínek, které stanoví zákon. Jak musí být pojistné v závislosti na možnostech občana stanoveno, to vyplývá z další vyšší právní normy ratifikované v ČR. Jde o článek 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicině, který požaduje:
„..aby smluvní strany v rámci své jurisdikce zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality“.
Vydělávající občané proto musí solidárně tvořit tak velké fondy veřejného zdravotního pojištění aby mohla být hrazena úplná zdravotní péče patřičné kvality o všechny občany. Musí to být úplná péče, kdybychom připustili možnost omezení rozsahu péče obyčejným zákonem, ztratila by garance vyšší právní normou zcela smysl.
Tento výklad potvrzuje také třetí vyšší právní norma Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech v článku 12, odstavec 1:
„Státy, smluvní strany paktu, uznávají právo každého na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a duševního zdraví.“
Pojistné placené jednotlivými občany musí tedy být stanoveno s ohledem na celkové náklady na úplnou péči a musí odpovídat možnostem pojištěného, takže se neobejdeme bez solidarity bohatých s chudými a zdravých s nemocnými. Požadavek, aby platili všichni stejně, je nesmyslný a nerealizovatelný.
Vyřešilo se to rozhodnutím, že jako zdravotní pojistné bude vydělávající občan platit 4.5% z hrubého příjmu a jeho zaměstnavatel dalších 9% a za nevydělávající občany bude pojistné platit stát ve výši, která se bude upravovat každoročně tak, aby bilance veřejné zdravotní pojišťovny byla vyrovnaná. Tato druhá podmínka byla v zákoně také výslovně uvedena, ale brzo se jí přestalo dbát a stále se opakuje trapné dohadování o výši pojistného placeného státem.
Ukázalo se, že těch 13.5% podle zahraničního vzoru nevydá dost, protože výsledkem nezvládnuté transformace ekonomiky máme hladinu běžných mezd na úrovni 65% toho, co by odpovídalo dosahované produktivitě a z nedostatečných mezd odvozené pojistné je nutně také nedostatečné.
Pojistné placené státem bylo stanoveno tak, aby zdravotnictví dostávalo 7% až 7.2% HDP. To stačilo pouze ze začátku, kdy cena práce zdravotníků byla podhodnocená nejen jako u ostatních profesí, ale také relativně, nebyla přiměřeným násobkem průměrné mzdy. Tato druhá závada byla postupně do značné míry napravena, ale zůstalo ještě zaostávání za platy u západních sousedů, které ohrožuje dostupnost zdravotní péče pro naše pacienty od doby, kdy lékaři a sestry mohou odcházet na lépe placená místa v zahraničí. Nelze jim to vyčítat, zvláště když se stát chová tak nesystémově, že dovolil, aby se některé proti lékařům méně náročné profese, jako právníci, špatní manažeři a další, utrhli a tvoří početnou skupinu lidí s vysokými příjmy. Z lékařů tím směrem trochu vykročili jen stomatologové.
V druhém díle „Novoroční bilance“ je uvedeno, jak lze řešit podfinancování zdravotnictví, paradoxně, cestou zvyšování ceny skutečné práce. Dokud se tohoto úkolu neujme vláda a parlament za podpory odborů a dokud prezident neodvolá členy Rady ČNB, kteří porušují zákon o ČNB, tak se s tímto problémem nepohne.
Ovšem i těch 7.2% HDP věnovaných na veřejné zdravotnictví v ČR je hodně peněz, a to láká zloděje, kterým nevadí, že takový podíl nestačí ani na hospodárné obstarávání úplné zdravotní péče o všechny občany. Chtějí to zařídit tak, aby se občanům hradilo méně péče, omezila se solidarita a rozšiřovala se spoluúčast a hlavně aby oni byli u toho a mohli se „uspořených“ peněz zmocnit.
Proto je nutné, mimo jiné, zabránit jakémukoliv privatizování veřejného zdravotního pojištění. Ostatně Ústava ČR předpokládá jednu veřejnou zdravotní pojišťovnu neziskově hospodařící s veřejnými finančními prostředky, a ty musí být pod veřejnou kontrolou.
Další metodou, jak se vyhnout neziskovosti a zbavit se kontroly ve veřejném zdravotnictví, je privatizace zdravotnických zařízení a činností. Je to cesta zajišťující zisk zbytečných majitelů zdravotnictví, nikoliv jejich zaměstnanců. Privatizátoři mají podporu „pravicových“ stran a podařilo se jim opakovaně zmařit uplatnění zákona o neziskových zdravotnických zařízeních. Mnozí občané takové strany volí, i když jim škodí.
Solidarita je velmi důležitým principem obsaženým v zákonech o lidských právech, kam se dostala na základě dávného poznatku, že je prospěšná pro přežití každého živého společenství. Není však pro ni místo v rámci neoliberální ideologie. Po zániku komunistického monopolu moci bylo snadné prosadit se přihlašováním k pravici, aniž by se moc vědělo, co to obnáší. Ale ne každý pravičák je neoliberál a ani zloději nekradou kvůli tomu, aby byli pravicoví. Mnozí občané prostě chtěli zbohatnout a nepřemýšleli o tom, že cestou jedněch nahoru bývají sešlápnuti ti ostatní dolů, a když, tak ideologie samozřejmé bezohlednosti při sebeprosazování je uklidnila. Obecně však platí, že solidarita stojí rozhodnutým zbohatnout v cestě.
Ohrožení všem dostupného veřejného zdravotnictví vedlo k tomu, že v roce 1995 skupina angažovaných občanů založila Svaz pacientů ČR, občanské sdružení, jehož programem je usilovat, aby se systém veřeného zdravotnictví neodchyloval od zásad a záruk daných Ústavou ČR a mezinárodními zákony o lidských právech. Za tím účelem pracovníci Svazu mnohokrát jednali s ministry a lidmi z ministerstva zdravotnictví, lékaři, poslanci, senátory a jinými politiky a odbornými institucemi.
Veřejné zdravotnictví ohrožuje i samospráva. Typickým případem byl přímý prodej deseti nemocnic Středočeského kraje za působení hejtmana Bendla z ODS. Bylo při tom porušeno několik zákonů a škoda vysoko přesáhla miliardu Kč. Svaz pacientů ČR podal v té věci trestní oznámení v září 2008, ale státní zastupitelství fungovalo tehdy obvyklým způsobem a po letech reklamací věc definitivně odložilo bez jakéhokoliv vysvětlení, proč žádný z oznámených trestných činů údajně nenastal.
Daleko úspěšnější byla petiční akce v roce 2008, jejíž ideový obsah – obranu veřejného zdravotního pojištění proti privatizačním tlakům a proti omezování solidarity – Svaz pacientů koncipoval. Přišly petiční archy ze všech, i ze zcela okrajových částí státu, a tato akce, podporovaná místními organizacemi ČSSD a zdravotnickými odbory, asi významně přispěla k vítězství ČSSD ve volbách 2008 ve všech krajích.
Svaz pacientů se neustále snažil ovlivňovat svými připomínkami legislativní činnost ministerstva zdravotnictví a podal i paragrafová znění některých úprav sledujících zájmy pacientů. Jen málo z nich se podařilo prosadit, návrhy byly většinou ignorovány. Nechuť a neschopnost problémy zdravotnictví řešit, vyúsťovala v nepravdivé tvrzení, že chybí návrh, jak by se mělo veřejné zdravotnictví uspořádat. Na to Svaz pacientů odpověděl vydáním představy celkového řešení pod názvem „Veřejné zdravotnictví jako služba občanům“. Jednotlivé kapitoly se od prosince 2007 do konce roku 2008 probíraly na serii diskusních večerů nazvané „Hranatý stůl“.
Od té doby uplynulo více než sedm let a mnohé problémy zůstávají nedořešeny, nebo vůbec nejsou řešeny. Zde je jejich přehled:
Ministerstvo zdravotnictví odpovídá za celé zdravotnictví, ale zvláštní pozornost si zasluhuje „veřejné zdravotnictví“, které zahrnuje to z celého zdravotnictví, co slouží k uspokojení těch nároků na zdravotní péči, které každému občanovi garantuje článek 31 Listiny základních práv a svobod, a co je financováno z „veřejného pojištění“ ve smyslu „pojištění pro každého“.
Uvedená definice umožňuje vést hranici mezi veřejným a ostatním zdravotnictvím i vnitřkem zdravotnického subjektu a uzavřít smlouvu jen na služby, které potřebujeme, a ne paušálně na celý subjekt, nebo počet postelí. Musíme ale opustit starý pojem „síť zařízení veřejného zdravotnictví“ a začít používat pojem „síť smluv o službách pro veřejné zdravotnictví“.
Problematický seznam výkonů s bodovými hodnotami je vhodné nahradit závazným objektivizovaným úředním ceníkem, inovovaným každý rok a zajišťujícím, že úhrady za stejnou službu se nebudou dramaticky lišit, jako dosud a dosáhne se lepšího využití většiny specialistů a vyváženějšího odměňování všech druhů lékařů.
Ochrana fondů veřejného zdravotního pojištění a společného majetku sloužícího veřejnému zdravotnictví musí být zaručena zákonem v režimu veřejného práva pod demokratickou kontrolou. Vlastnictví majetku svěřeného samosprávě je svázáno s povinností ručit za dostupnost zdravotní péče, která je za jeho použití poskytována.
Je nutné zákonem stanovit podmínky pro získání a držení oprávnění k poskytování zdravotní péče a způsob průběžné kontroly jejich splňování a zároveň zřídit státní instituci, která bude tento zákon provádět.
Musíme zákonem stanovit závazný normativ pro dostupnost jednotlivých zdravotních služeb. Nově vybudována musí být síť lékařských pohotovostních služeb a stomatologické první pomoci, dostupných v každou dobu, bez náročné dopravy a bez poplatků.
Stomatologická péče hrazená z veřejného pojištění musí být obnovena včetně pevných a snímatelných náhrad.
Musíme zákonem stanovit a mezi státní správu a samosprávu rozdělit odpovědnost za existenci dostatečné kapacity pracovišť oprávněných poskytovat zdravotní péči a ochotných uzavřít smlouvu o službách pro veřejné zdravotnictví.
Základní odpovědnost za naplňování ústavních práv občanů má státní správa. Některé úkoly mohou být přeneseny na samosprávu, ale garance státní správy nekončí, pokud není skutečně nahrazena. Garantem nemůže být v žádném případě soukromý subjekt.
Musíme zákonem uložit územní samosprávě, aby každoročně sestavovala soupis rozsahu potřebné zdravotní péče podle místa poskytování a druhu péče, jako podklad pro uzavírání smluv o službách pro veřejné zdravotnictví.
Zákon musí stanovit odpovědnost vlády za přípravu dostatečného počtu pracovníků oprávněných a ochotných poskytovat zdravotní péči v rámci smlouvy o službách pro veřejné zdravotnictví a za vytváření podmínek k udržení jejich zájmu o práci v ČR.
Musíme zákonem zřídit jedinou Veřejnou zdravotní pojišťovnu jako servisní orgán. Menší pojišťovny případně použít jako její regionální pobočky tam, kde mají významné postavení, a jejich fondy použít k doplnění centrálních fondů. Pojišťovnu pověřit úkolem uzavírat s oprávněnými poskytovateli smlouvy o službách pro veřejné zdravotnictví nejméně v rozsahu požadavků státní správy a samosprávy, spravovat fondy veřejného zdravotního pojištění jako společný majetek pojištěnců a platit z nich za účelně poskytnuté služby, léky a potřeby. Musí být pod kontrolou státní správy a pojištěnců, Veřejná zdravotní pojišťovna nesmí a ani nemůže být privatizována.
Zákon musí uložit Ministerstvu zdravotnictví, aby na základě objektivních podkladů a mezinárodního srovnávání obstarávalo úřední ceník výkonů zdravotní péče a agregovaných služeb včetně jeho každoroční inovace, který vymezí stropní ceny použitelné ve smlouvách o službách pro veřejné zdravotnictví. Mezi agregované služby musí zařadit i pohotovostní služby financované Veřejnou zdravotní pojišťovnou obdobně, jako normální ordinace.
Musíme zákonem zrušit užívání seznamu výkonů s bodovými hodnotami a zavést používání úředního ceníku. Zároveň přestat používat výběrová řízení ke garantování kvality a kvalitu hlídat průběžně pomocí přísných podmínek oprávnění k činnosti.
Musíme zákonem stanovit závazný obsah smluv o službách pro veřejné zdravotnictví mezi pojišťovnou a poskytovateli tak, aby se uzavíraly se všemi oprávněnými subjekty na uskutečněné účelné poskytnutí zdravotní péče při úhradách limitovaných úředním ceníkem, aniž by se smlouva zabývala horní mezí počtu lůžek. Rozsah plnění od pojišťovny musí záviset na objemu pacienty vyžádané a jim účelně poskytnuté péče.
Smlouvy mezi pojišťovnou a lékaři musí obsahovat závazek účasti na pohotovostních službách.
Musíme zákonem uložit vládě, aby zřídila orgány stanovující dvojstupňovým rozhodováním podle směrnice 105/89 EHS maximální ceny léků na úrovni ještě postačující k jejich udržení na trhu a účinně bránila reexportu.
Musíme zákonem uložit Ministerstvu zdravotnictví, aby v souladu se směrnicí 105/89 EHS ustanovilo orgán rozhodující v první instanci a orgán rozhodující v druhé instanci o výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění za léky a potraviny pro zvláštní léčebné účely tak, aby terapie každého onemocnění mohla být řešena bez doplatku. K tomu účelu je třeba obnovit prácí Kategorizační komise pro léky, včetně zastoupení pacientů v ní.
Musíme zákonem spravedlivě stanovit pojistné placené zaměstnanci, podnikateli a za osoby bez výdělku a obnovit zásadu, že výše pojistného placeného ze státního rozpočtu musí zabraňovat vzniku deficitu Veřejné zdravotní pojišťovny, pokud by nastal i při správném hospodaření veřejného zdravotnictví.
Musíme zákonem zaručit právo pojištěnců kontrolovat zacházení s fondy veřejného zdravotního pojištěnína všech úrovních a umožnit, aby si pojištěnci za tím účelem volili své zástupce nezávisle na politické reprezentaci.
Musíme zákonem o právech pojištěnců a pacientů zaručit právo zástupců pacientské veřejnosti na účast při všech jednáních o změnách ve veřejném zdravotnictví a v roli oponentů při schvalování jednotlivých zákonů.
Zákony musí zajistit, aby byla hrazena jen hospodárně a účelně poskytnutá péče.
Musí být vyloučeno zpětné odsávání peněz do státního rozpočtu cestou zvýšení daně z přidané hodnoty. Nesmí být připuštěn strop výše pojistného u bohatých pojištěnců. Musí být kompenzováno řízené znehodnocování koruny Českou národní bankou.
Požadovat komerční připojištění součástí patřičné zdravotní péče je nepřípustné, protože je u něj vyloučena solidarita a vede ke zdražení téže péče.
Hospodárnost musíme posuzovat z hlediska občanů. Těm slouží stát a jím zřízené instituce k tomu, aby potřeby všeobecného zájmu mohly být pořizovány a obstarávány lépe a hospodárněji, než při obstarávání individuálním. Z toho plyne důležitý závěr, že vyřadit část zdravotních služeb z úhrad s tím, že si je každý obstará sám, není žádná úspora, protože v úhrnné bilanci to občany, jako konečné plátce všeho, přijde dráž, a ještě bychom porušili princip solidarity. Hospodárné obstarávání neznamená, že by se poskytnutá péče neměla správně zaplatit. Ale smluvní spolupráce s pojišťovnou zbavuje poskytovatele velké části podnikatelského rizika a proto cena podle smlouvy může být nižší, než při individuálním kontraktu.
V základním vztahu pacient – lékař je nutné počítat s výraznou asymetrií informovanosti. U lékaře jsme oprávněni očekávat větší medicínské znalosti a pacient obvykle ví, co ho trápí. Pacient má být vyslechnut a nakonec poučen. To není žádný paternalismus, ale jednání podle zdravého rozumu. Příliš často ale slyšíme takové hlouposti, jako že má pacient sám rozhodnout zda a jak bude léčen a podobné zdraví a životu nebezpečné nesmysly. Jsou to pokusy svalit odpovědnost na pacienta. Podobný cíl mají řeči o zneužívání zdravotní péče, když pacient má pochybnosti, a přijde se poradit s lékařem. Mají zastrašit pacienta a dostat z něj peníze navíc.
Musíme trvat na tom, že je to lékař, kdo je kompetentní rozhodnout zda a jak léčit a zda a co předepsat. V jeho smlouvě s pojišťovnou musí být závazek, že bude dbát zásad hospodárnosti, ale tak, aby neohrozil výsledek léčení. Hospodárnost není šetření za každou cenu, ale volba méně nákladné cesty ke srovnatelnému výsledku, pokud taková existuje. Pojišťovna nesmí administrativně rozhodovat o léčení jednotlivých pacientů.
